Formulir Pendaftaran Calon Santri Baru

Email (Opsional)

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin -- Pilih Kelamin -- Laki-laki Perempuan

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Agama

Hobi

Cita-cita

Anak Ke

Jumlah Saudara Kandung

Alamat

RT/RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Kepala Keluarga

Nama Ayah Kandung

Status Ayah -- Pilih status -- Hidup Meninggal

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Ayah

Nama Ibu Kandung

Status Ibu -- Pilih status -- Hidup Meninggal

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Ibu

Nama Wali

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Wali

Alamat Wali

Penghasilan Orang Tua/Wali per Bulan dalam Rupiah (Rp)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (Opsional)

Nomor Program Keluarga Harapan (Opsional)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (Opsional)

Asal Sekolah

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Sekolah Asal

Alamat Sekolah

Nomor Surat Keterangan Lulus

Nomor Blangko Ijazah (Opsional)

Nilai Rata-Rata Ijazah

Foto Ukuran 3X4 Maksimal 5 MB.

Ijazah Maksimal 5 MB.

Surat Keterangan Lulus Maksimal 5 MB.

Akte Kelahiran Maksimal 5 MB.

Kartu Keluarga Maksimal 5 MB.

Kartu Nomor Induk Siswa Nasional (Opsional) Maksimal 5 MB.

Kartu Indonesia Pintar (Opsional) Maksimal 5 MB.

Kartu Program Keluarga Harapan (Opsional) Maksimal 5 MB.

Kartu Keluarga Sejahtera (Opsional) Maksimal 5 MB.

Foto Rapot (Halaman Identitas dan Halaman Nilai Semester Akhir) Maksimal 5 MB.